写真

パスポートのコピー

ご参加者署名*

〈約束事項〉

私はプログラムの参加に際し、研修企画会社発行の案内書面の案内書、その他関係文書に記載されてある趣旨、諸規則、手続き内容および受入機関の指示などの語学研修の遵守事項に従い、また留学プログラム申込条件の内容に同意することを約束いたします。

ご参加の保護者署名

参加者が18歳未満の場合

渡航中の参加者に対し、受け入れ団体(教育機関を含む)、現地アドバイザーまたは受け入れ家族の親が保護者となり、緊急を要する医療(手術含む)には彼らの個人的責任を負うことなく決定しうることをここに承認します。そして子供の故意・過失によりプログラム参加中に起こりうるすべての法的処置、いかなる経済的その他の責任、諸問題、要求について、研修機関(株式会社日本アジア文化センター)、または派遣および受入団体とその役職員、ならびに受入家族の全員に対して免責の保証を与えます。また、参加者を貴プログラムの諸規則に従わせ、もし違反した場合、私の経済的責任のもとに、即刻帰国させることに異議を申しません。

研修先

留学期間

ご希望のコース

氏名

住所

留学中の国内連絡先（学生の場合は帰省先）

勤務先または学校名

家族構成

語学留学参加経験

いつでも出発（11P～10P）へご参加の方は下記もご記入ください。

共通

語学レベル

手配留学(P12以降)の方は、サポートについて以下もご記入下さい。
(サポートは別途料金となります。詳細は各ページをご覧下さい。)

※日本の教育機関などに休学届け提出などの理由で入学通知書が必要な場合でも、学校の都合により期日までにお渡しできない場合があります。